Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động không còn xa lạ gì đối với các bệnh viện và các cơ sở khám chữa bệnh. Đây là cơ sở pháp lý để thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia BHYT. Vậy thực chất giám định BHYT là gì và quy trình giám định BHYT như thế nào? Mời bạn đọc theo dõi bài viết.
Mục Lục
Giám định bảo hiểm y tế là gì?
Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là quá trình thực hiện kiểm tra, giám định tại các cơ sở y tế chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội. Đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT thực hiện để đánh giá việc cung cấp dịch vụ y tế có hợp lý hay không, làm cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Nếu bạn cần tìm hiểu thêm thông tin về giám định BHYT thì hãy truy cập cổng giám định bảo hiểm y tế theo đường link: https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn nhé.
Giám định bảo hiểm y tế (giamdinhbhyt) là gì?
Xem thêm: Cập nhật mới nhất về mức đóng bảo hiểm y tế năm 2022
Giám định bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì?
Giám định BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Đây là một căn cứ quan trọng để thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các bệnh nhân có tham gia bảo hiểm y tế. Đồng thời đây cũng là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế.
Giám định BHYT sẽ giúp đảm bảo được tính minh bạch và công bằng trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Ngoài việc giúp đảm bảo được lợi ích cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh. Hoạt động này còn giúp các bệnh viện và các cơ sở khám chữa bệnh khác hoạt động hiệu quả hơn.
Hoạt động giám định BHYT còn giúp phát hiện những sai phạm đối với các hành vi trục lợi và lạm dụng quỹ BHYT. Từ đó, giúp quản lý và sử dụng quỹ BHYT một cách có hiệu quả, minh bạch hơn.
Quy trình giám định bảo hiểm y tế theo đúng quy định
Quy trình giám định BHYT đã được nêu rõ trong Quyết định số 466/QĐ-BHXH ban hành ngày 19/4/2011, BHXH Việt Nam.
Kiểm tra các thủ tục trong khám chữa bệnh BHYT
Việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT sẽ được các giám định viên BHYT cùng với cán bộ tại cơ sở khám chữa bệnh thực hiện. Cụ thể việc kiểm tra sẽ được tiến hành như sau:
Đối với khu vực tiếp đón bệnh nhân
Tại khu vực tiếp đón bệnh nhân sẽ thực hiện kiểm tra thẻ BHYT hoặc các giấy tờ khác có thể thay thế thẻ BHYT. Kiểm tra giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác hay giấy quyết định cử đi học. Sau đó sẽ tiến hành xác định điều kiện và mức hưởng BHYT trong từng trường hợp.
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại quầy tiếp đón bệnh nhân
Giám định tại khu vực điều trị nội trú
Đây là khu vực có thể được kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất. Việc kiểm tra sẽ được thực hiện tại các khoa, các phòng điều trị. Đối với các bệnh nhân ra viện thì kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong bệnh án.
Khi phát hiện các trường hợp vi phạm
Trong quá trình giám định bảo hiểm y tế, khi phát hiện các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Cán bộ sẽ tiến hành lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện.
Giám định các danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
Các danh mục sau đây sẽ được các giám định viên thực hiện giám định:
Giám định danh mục các loại dịch vụ kỹ thuật
- Các giám định viên sẽ thực hiện đối chiếu, kiểm tra các danh mục kỹ thuật đang được thực hiện với các danh mục được phép thực hiện.
- Kiểm tra danh mục các loại dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật đang được thực hiện, tiến hành đối chiếu với quy định của Bộ Y tế.
- Các dịch vụ kỹ thuật cần được kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật, tiến hành đối chiếu với quy định pháp luật.
- Đối với các dịch vụ kỹ thuật mới thì cần được kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành.
Rà soát, đối chiếu giá các dịch vụ kỹ thuật
Đây là việc được thực hiện vào đầu năm và khi các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện bổ sung, thay đổi các danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc thay đổi giá viện phí. Lúc này các giám định viên sẽ tiến hành kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định.
Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế
- Các giám định viên BHYT trong quá trình giám định bảo hiểm y tế sẽ tiến hành kiểm tra, rà soát các danh mục thuốc, vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Sau đó đối chiếu với các quy định.
- Kiểm tra các quy trình thực hiện các cuộc đấu thầu cung ứng thuốc và các vật tư y tế.
Kiểm tra, rà soát để giám định giá thuốc, vật tư y tế
- Kiểm tra, rà soát các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế
- Theo định kỳ, vào đầu mỗi quý sẽ lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh đế đối chiếu giá các loại thuốc và vật tư y tế.
- Kết quả giám định sẽ được thông báo với cơ sở khám chữa bệnh.
Giám định về các chi phí khám chữa bệnh BHYT
Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
Trong giám định BHYT, cần thực hiện giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT với các hoạt động:
Giám định các loại chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Đối với giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú sẽ bao gồm:
- Giám định chi phí thuốc, vật tư ý tế
- Giám định chi phí của các dịch vụ kỹ thuật nếu phát hiện tình trạng lạm dụng cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định
- Kiểm tra tổng số bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng những dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện.
- Đánh giá tính an toàn, hợp lý và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
- Kiểm tra giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám và chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh.
Giám định các loại chi phí điều trị nội trú
Trong giám định chi phí điều trị nội trú sẽ tiến hành:
- Giám định các chi phí trước và sau khi người bệnh ra viện
- Kiểm tra, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị
- Giám định trên các số liệu đã được thống kê thanh toán chi phí trong điều trị nội trú
- Kiểm tra, đối chiếu tại nơi ở hoặc nơi bệnh nhân làm việc
Giám định các loại hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
- Tiến hành kiểm tra, rà soát các thủ tục khám chữa bệnh
- Kiểm tra, rà soát các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tư vấn hỗ trợ và phổ biến chính sách pháp luật về BHYT
Đi đôi với việc kiểm tra, rà soát trong giám định bảo hiểm y tế chuyên sâu ở trên. Các giám định viên cần phải thực hiện tư vấn các chính sách mới cũng như kiến thức pháp luật về BHYT. Ngoài ra cần phải giải quyết các khó khăn trong quá trình thực hiện.
Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT
Có thể bạn quan tâm:
- Thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu 2022 mới nhất
- Mua bảo hiểm y tế ở đâu? Cách mua bảo hiểm y tế như thế nào?
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh có áp dụng BHYT
Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới trong các chính sách BHYT. Các giám định viên BHYT cần liên hệ với cán bộ tại cơ sở khám chữa bệnh để:
- Phổ biến kịp thời các chính sách mới, quy định mới về BHYT
- Tiến hành tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các cán bộ y tế nếu có yêu cầu từ cơ sở khám chữa bệnh.
- Nêu rõ thông tin về quyền lợi cũng như trách nhiệm của người tham gia BHYT. Cung cấp thông tin quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
- Giải quyết các vấn đề khó khăn trong thực hiện trong thẩm quyền và kịp thời báo cáo với cấp trên.
Đối với người bệnh có thẻ BHYT
- Giám định viên sẽ có trách nhiệm tư vấn, giải quyết trong thẩm quyền của mình các khó khăn vướng mắc về thủ tục cũng như quyền lợi BHYT.
- Định kỳ tổ chức tiếp xúc với bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân tại các khoa phòng nhằm mục đích tuyên truyền, giải thích và hướng dẫn về chế độ BHYT.
Kết luận
Giám định bảo hiểm y tế là một trong những hoạt động chuyên môn không thể thiếu. Nhờ giám định BHYT mà các cơ sở y tế hoạt động có hiệu quả hơn. Bảo vệ được quyền lợi cho bệnh nhân tham gia BHYT khi cần khám chữa bệnh. Giúp quản lý và sử dụng tốt hơn quỹ BHYT. Giảm được các gánh nặng về chi phí thăm khám và điều trị.
Hy vọng với những thông tin mà Tài Chính 24H vừa chia sẻ với bạn trên đây. Sẽ giúp bạn hiểu hơn về giám định bảo hiểm y tế và các quy trình thực hiện giám định. Và có thể cung cấp thêm những kiến thức hữu ích cho bạn khi tham gia BHYT. Đừng quên truy cập cổng giám định bhyt để biết thêm chi tiết nhé.
